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内瘘护理

发布人: 发布时间:2017-03-29

       血液透析是治疗急慢性肾功能衰竭的有效方法,建立通畅的体外循环通路并达到一定的血流量是保证血液透析顺利进行的关键因素。成功建立和有效保护动静脉内瘘对慢性终末期肾功能衰竭患者维持性血液透析有极其重要的意义动静脉内瘘就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合 ,术后该静脉逐渐扩张 ,肥厚 (静脉动脉化 )可以穿刺 ,得到足够的血流量 ,成为永久性的血液通路。但如果动静脉内瘘使用不当 ,就很容易引起血管壁的损伤、出血、假性动脉瘤、血管狭窄 ,易形成血栓等并发症。
      2.1穿刺的方式和方法根据患者的年龄、血管条件选择不同的进针角度及穿刺方法,针对老年患者皮肤弹性差、管壁硬、易滑动、易穿破等特点采用斜刺法,即操作者左手将进针部位皮肤向下绷紧,右手持针由血管旁开0.5cm,针头与皮肤成20°刺入,从侧壁进入血管以增加对皮下组织及中枢神经的保护防止穿刺针滑脱。对皮肤弹性好肌紧张度高的年轻患者,采用直刺法即针头与皮肤成30°~40°在血管上方进针,增大进针压强减少对皮肤及血管壁的损伤。对15例动静脉内瘘血管粗直的患者应用绳梯式穿刺,交替使用每一穿刺点;对5例动静脉内瘘血管细弯曲的患者,为确保一次穿刺成功先采用点或区域式穿刺(也称纽扣式),待血管形状显露后改为绳梯式。
   2.2正确选择穿刺点若血管条件许可动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上,静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点8~10cm以上,最好勿与动脉穿刺在同一血管上,以减少血管通路再循环,提高透析效果。穿刺成功在传统固定方法基础上,在针眼上加贴医用创可贴预防穿刺针眼的渗血。 
  2.3专人穿刺新成熟的内瘘为确保一次穿刺成功,手术后的瘘管原则上是在4~8周成熟后方可使用,切忌盲目进针。 
   2.4做好卫生宣教教会患者配合保护自身内瘘,应做到透析前保持手臂清洁,严格无菌操作,透析后穿刺部位避免当日接触水,瘘侧手臂避免挂重物或受压。每日2~3次患者自己检测瘘管有无振颤或血管杂音,以免感染或瘘管闭塞,发现瘘管振颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院就诊。若有假性静脉瘤者,应用弹力绷带加以保护,避免连续扩张及意外撞破。 
   2.5加强巡视和告知 
    2.5.1巡视上机后护士每30min巡视1次,及时测量血压心律,血流量保持在200~250ml/min,超滤充分,注意观察穿刺针是否固定妥当、有无渗血等,及时发现及时处理,确保透析充分和患者安全。 
    2.5.2告知嘱患者在日常生活中避免建瘘侧肢体受压、用力过度、测血压和睡眠时压迫,衣袖不可太紧,瘘管处不可另做抽血、输液等。 
  2.6拔针的护理 
    2.6.1拔针方法血液透析用内瘘穿刺针管径大,针刃锋利,若用力按压穿刺点快速拔针,对较薄的血管壁会造成切割性损伤,因此在透析结束时,用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上,针头纵轴与血管纵轴平行,慢慢向外拔针,当针头即将拔出体位时,左手用力压住穿刺点可明显减轻针刃对血管造成的机械性损伤,从而减少穿刺针渗血的发生。 
    2.6.2按压方式采用压迫止血法即用大拇指按压无菌纱布卷于穿刺点,压力以不出血且能触及血管震颤为宜;或用弹力绷带包扎加压。静脉端以按压10~20min为宜,动脉端压迫20~30min为宜,压迫过紧或时间过长有将瘘管堵塞的危险。

      内瘘术前护理:
      1.选择非惯用侧手臂备用作内瘘。
      2.保护该侧血管避免动、静脉穿刺。
      3.保护该侧手臂皮肤勿破损,并保持皮肤清洁,防止术后感染。
      手术后的护理:
      1.术侧手臂应适当抬高,促进静脉回流,减轻肿胀。 
      2.每天检查内瘘口是否通畅,在静脉如触及震颤、听到血管杂音就表示瘘管通畅,否则应怀疑有血栓形成,应立刻与医生联系并及时处理。
      3.术后督促患者服用潘生丁或阿斯匹林以防血栓形成阻塞瘘管,术后1-2天可压迫作瘘的前臂,每次3-5分钟左右,然后松开,反复多次以促进静脉血管的扩张。
      4.包扎伤口的敷料不可过紧,衣袖要宽松,避免吻合口及该侧手臂不慎受压,禁止在该侧作输液、输血和测量血压等。
      5.内瘘的成熟,取决于自身血管条件及手术情况,若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟,一般4-8周可使用,至少应在2-3周方可使用。在此之前应采用双静脉穿刺、暂时性血管通路或腹膜透析过渡。当然,早期的使用更需要加倍的谨慎,否则可能会损伤内瘘,导致并发症出现。

      内瘘的正确使用及技巧
      1.通常新的瘘管管壁薄而脆,最初几次穿刺很容易引起皮下血肿而影响下一次穿刺,因此最好由经验丰富的护士操作。穿刺时应谨慎,仔细摸清血管走行的方向据吻合口较远处进针,应尽量做到一次成功。透析结束后拔针时,按压穿刺点力度要适宜,不可过重,压迫位置应在血管进针处,而不是皮肤进针处,以免形成皮下血肿。并嘱患者将手臂抬高,减少静脉回流阻力,加快止血。
      2.经过一段时间正确的使用后,仍不可掉以轻心,每次穿刺前应观察瘘管有无炎症、感染、狭窄及动脉瘤等并发症,并触摸吻合口有无震颤,如发现异常及时通知医生并做出相应的处理。之后,摸清所要穿刺的血管管壁的薄厚、弹性、深浅及走向,对于血管暴露不清者,可于血管上方扎止血带,但时间易短,也可先行热敷使静脉充盈。
      3.在选择穿刺点时应注意:a.作内瘘穿刺时,动脉应从远离吻合口处开始选择穿刺点逐渐移向吻合口(但至少据吻合口2厘米);静脉应向心方向穿刺。这样由于整条动脉化的静脉血管均等使用而充分扩张,避免了在一点重复穿刺而造成该处血管扩张,弹性减弱,硬结节疤痕形成,有的甚至形成动脉瘤,且易渗血,而该点以外的血管变得狭窄。可是经常更换穿刺点,患者常常因为疼痛而不愿接受,所以需要耐心向患者解释,将整条血管扩张会延长内瘘的使用寿命,从而取得患者的配合。b.静脉穿刺点距离动脉穿刺点一般应在8厘米以上,最好不在同一条血管,以减少再循环,提高透析效果。c.不要在动脉瘤处直接穿刺。也有的医院把假性动脉瘤作为动脉直接穿刺透析用,血流量可达160-200毫升/分钟,这也是一种较好的方法。肱动脉应避免穿出动脉瘤,瘤体破裂会导致大出血,以至给治疗带来困难。 
      4.穿刺失败后的护理:当动脉穿刺失败后,在原动脉穿刺点以下再穿刺(避开血肿),如出现血肿,且不适合在此瘘管再穿刺,可将该静脉作动脉(血流量充足的情况下),另择静脉穿刺继续透析;当静脉穿刺失败时,在原静脉穿刺点以上再穿刺(避开血肿)或另择静脉穿刺。

      注意观察有无并发症出现
如:血流量不足、血栓形成、窃血综合征、感染、动脉瘤、高输出量心力衰竭、肿胀手综合征等。如出现任何一种并发症应及早通知医生并给予处理。其中与护理不当有关的并发症有:
      1.感染:原因 a.操作者无菌观念不强,穿刺针污染或穿刺部位消毒不严格。b.压迫不当致周围血肿或假性动脉瘤形成。处理:立即停止使用内瘘,局部用酒精湿敷,严重者全身应用抗生素。
      2.动脉瘤:原因a.反复同一部位穿刺使血管壁受损,弹性减弱。b.穿刺技术差,血液反复外渗,形成血肿。c.过早使用新瘘。处理:较小的动脉瘤,可用弹性绷带轻压并保护,禁止穿刺动脉瘤部位,若动脉瘤逐渐扩大有破裂的危险时,应给予手术切除。

      教会患者及家属自我监测及护理
      1.应教会患者及家属学会自我监测瘘管吻合口有无震颤,发现瘘管疼痛、出血,感染及震颤消失应立即来院诊治。
      2.嘱患者衣袖应宽松、瘘侧手臂勿负重、受压。在冬季建议家属在患者的毛衣和棉衣袖(瘘侧)下方加拉链,便于透析时穿刺及保暖。嘱患者透析前清洁瘘侧皮肤,透析后穿刺部位勿接触水,以免感染及出血。嘱患者在透析24-48小时后局部适当行湿热敷或擦喜疗妥等,促进血液循环、渗血吸收、组织再生。
      3.透析结束后,嘱患者于15—30后打开压迫纸卷或减轻压迫,压迫时间过久易造成内瘘管闭合,这个压迫时间应因人而异,有的患者15分钟就已止血,而有的患者需要2小时甚至更长的时间,原则上以止住血后,在最短的时间内解除压迫为目的。

      动静脉内瘘术后护理
      1造瘘手术后至拆线前不能沾水,不能压迫手术部位,不要穿袖口过紧的衣服。
      2拆线后造瘘处不要佩戴手表或首饰等物品。不要在有瘘的手臂测血压,进行抽血等操作。
      3 保护动静脉内瘘处的皮肤清洁,防止感染,透析当天不能洗澡以防感染 肿胀,如果造瘘局部出现红肿压痛等要及时通知医生。
      4为便内瘘血管充盈,应适当活动造瘘手臂(前臂下垂,用手练习握力器或健身橡皮圈锻炼)
      5血压过低,脱水过度,都会引起血管闭塞。请特别注意!
      6每次透析完毕为防止流血,要用纸卷压迫穿刺部位。15至20分钟后拿掉,请注意局部有无渗血。
      7要养成早晚各检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。
      具体方法:将2至3个手指放在动静脉内瘘上面,感觉血管颤动音是否存在,如果颤动音存在。指示动静脉内瘘血流运行良好,如果消失变弱请立即通知医生。


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