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致命性大咯血

发布人: 更新时间:2011-08-12

LTH的死亡率国内外报道不一样。国内报告为:7%~32%,国外报告可达:50%~100%。Conlan[19]总结123例大咯血,认为肺切除比药物治疗明显降低死亡率。
声门以下呼吸道或肺组织出血,经口咳出者称为“咯血”(hemoptysis)。咯血分为少量咯血,中等量咯血和大咯血。致命性大咯血(LTH)是急诊科、呼吸内科和胸外科共有的急、危、重症,处理困难,死亡率高,因此受到国内外很多学者的重视。在各类医学杂志和文献中报告很多,诊断和治疗方法不断创新,但是名称和大咯血的诊断标准却始终未能统一。目前国内多数人主张:一次咯血量超过100ml或24h内咯血总量超过600ml以上为大咯血,因大咯血的诊断标准、抢救方法和病人情况各不相同,所以LTH的死亡率也不一样。国内报告为:7%~32%[1],国外报告可达:50%~100%[2、3]。病人主要死于气管、支气管内凝血块引起的窒息。
一、典型病例
病例1
病例2
二、LTH抢救
(一)入院前急救
1.安慰病人,减轻其恐惧和焦虑,使病人保持安静,积极配合治疗。
2.让病人取患侧向下,健侧向上的侧卧位,防止误吸和血液入健侧支气管引起气道阻塞,保持一侧肺呼吸道通畅。对双侧出血或不能判断出血部位的LTH病人,可采取头低脚高俯卧位,或头部置于床边下垂位,以利血液的排出。
3.对咯血突然停止,病人烦躁不安,喉头作响不能发音,双手乱抓,眼瞪口张,大汗淋漓,表情恐怖呆滞,全身紫绀,大、小便失禁和呼吸骤停的LTH病人,要立即提起病人下身,使病人倒置,或让病人躯干倒悬于床边,另一人拍击背部,清除窒息的血块。也可撬开牙齿,放入牙垫,伸入手指,取出口、咽、喉腔内的血块,然后做人工呼吸。
4.根据当时当地的具体情况,给予止血药,建立静脉通道,吸氧,气管插管和气管切开吸痰,清除血块等。没有治疗条件的单位,应将LTH病人尽快转送到最近的有条件进行治疗的医院。途中要保持平稳,防止剧烈震动和颠簸。
(二)入院后的一般抢救
1.入院时病人的生命体征稳定,咯血已停止或处于间歇期者,应当立即给病人完成以下检查和有选择的治疗。检查是为了确定病因,进行对因治疗。
(1)抽血做系列实验室检查,检查项目应当包括: 全部血细胞计数CBC,血红蛋白Hb,血型,K+ 、Na+、Cl-、Ca++电解质,尿素Vrea,肌酐Cr凝血时间CT,凝血酶原时间PT,凝血酶时间TT和肝功能等。
(2)心电图,胸部X线片和胸部CT扫描检查。
(3)请有关科室会诊,决定是否需要做特殊检查和特殊治疗。
(4)给病人吸氧、镇静、止咳,建立静脉通道,给补液、抗生素和止血药。常用的止血药有:
① 垂体后叶素:5~10U+25%葡萄糖溶液20~40ml,10~15min静脉注射完华。或垂体后叶素10~20U+5%葡萄糖250~500ml静点;6~8h后重复一次。目的是使肺小动脉收缩,肺内血流量减少,肺循环压力下降。但是对高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭及妊娠病人慎用或不用。用药过程中注意病人反应,当病人出现头痛、出汗、心悸、腹痛、便秘或血压骤升者应减慢滴速或停用。
② 血管扩张,酚妥拉明10~20mg+5%葡萄糖溶液250~500ml,静脉点滴,1次/日,连用5~7d。普鲁卡因:50mg+25%葡萄糖溶液20~40ml,缓慢静脉注射,1次/4~6h或300~500mg+5%葡萄糖溶液500ml,静脉点滴,1次/d。首次用药前应做皮试。阿托品:1mg或654-2 10mg肌肉或皮下注射。使用血管扩张药目的的是:让肺内的血液分流到四肢及内脏循环中,起到“内放血”的作用,造成肺动脉和支气管动脉压力降低,达到止血的目的。可以用于高血压、冠心病、肺心病和妊娠病人大咯血。在进行血管扩张疗法前必须先补足血容量,用药期间病人绝对卧床,防止发生体位性低血压。
③ 一般止血药。6氨基乙酸(EACA):6g+5%葡萄糖溶液250ml,静点。止血芳酸(PAMBA):0.1~0.2g+5%葡萄糖溶液250ml静点。止血敏:0.25g~0.75g+5%葡萄糖溶液500ml,静点。立止血(Reptilase)1~2KU,肌注等。
(5)进行重症监护。
2.入院时病人咯血不止,生命处于危机状态,甚至已经发生了窒息和呼吸骤停。此时必须争分夺秒,立即解除窒息和止血,否则病人将很快死亡。
(1)用金属气管镜配合大功率吸引器,粗吸痰管,快速清除气管内凝血块,解除窒息最方便有效。金属气管镜后部可以连接呼吸机,亦适合呼吸机依赖者做检查。用金属气管镜清除气管和支气管腔内血块之后,向出血一侧的大支气管内置入Foly气囊管,压迫、填塞出血的支气管[4],预防再次出血窒息。对不配合的病人应当给予适当的镇静和麻醉,必要时可给予全麻。急需解除窒息而又无金属气管镜时,可以做紧急气管切开或环甲膜切开。用吸引器经声门下气管造口吸出血块。
(2)单侧肺和单侧支气管出血,可以用右侧型双腔支气管插管将左、右两侧隔开,虽然一侧肺和支气管可能被血淹溺,造成误吸;但另外一侧肺和支气管仍保持通畅,这样可以争取时间通过手术或支气管动脉栓塞等方法止血,然后再清除患侧支气管中的血块。Morell[5]等就成功地用双腔管气囊封堵右上叶支气管口止血。我们也有这样的经验(参考典型病例2)。如果是右肺下叶或左侧肺出血,采用左侧型的双腔支气管插管更合理,也更有效,但是,左主支气管管腔细,在气管隆突部位分叉处角度大,插左主支气管操作困难,成功率低,对插管技巧不高的非麻醉科医生应慎重。
(3)Eddy[6]在综述中指出:LTH紧急情况下,因失血而生命体征不稳定时,不要再做交叉配血,应当用“O”型血直接给病人输注,以免延误抢救时机。
(4)对双肺弥漫性出血的LTH病人,不能采用上述外科方法止血。应努力发现引起LTH的病因,因为病因不同,治疗方法也不一样。例如:
①肺出血-肾炎综合征(Goodpasture’s Syndrome)咯血是IgG和C3补体作用于肾和肺的基底膜,引发自身免疫性疾病。治疗主要是通过血浆置换法提取去除抗肾小球基底膜抗体,同时应用细胞毒性药物和大量激素来抑制抗体的再生,只能采用保守治疗 。
②过度抗凝治疗引发的LTH,肝素引起的凝血时间延长,可以用静脉点滴鱼精蛋白来中和,双香豆素引起的凝血酶原时间延长,应当立即给维生素K120mg/次静脉注射,必要时输注新鲜血液。
③风湿性心脏病,二尖瓣狭窄引起的LTH,有效的治疗方法是心脏瓣膜置换,降低心脏压力负荷,改善心功能,单纯止血疗效甚微。
3.特殊处置
3.1 支气管镜检查与治疗。
(1)最佳时机的选择。
一般认为:病人生命体征稳定,入院时咯血已经得到控制,支气管镜应当等24~48h后实行。一般采用纤支镜。如果病人LTH出血不止,病人的情况在逐渐或迅速变坏,甚至出现了窒息,应当立即做支气管镜检查和治疗。一般以金属支气管镜为主,可辅以纤支镜。
(2)可以进行哪些治疗?
①向出血一侧主支气管内滴注1:20.000 4℃以下肾上腺素冰生理盐水溶液50ml,然后把硬支气管镜插入未出血一侧主支气管,供给100%纯氧,留置1min后吸出。病人取仰卧头低位有助于排出气管内血水。冰生理盐水用量约1.000ml,灌注与100%纯氧通气交替进行,即便出血不能停止,也可使出血量明显减少,便于发现出血部位和做进一步处置。
②将1000U/ml的凝血酶溶液5~10ml和2%的纤维蛋白原溶液滴注在出血部位。Bense[7]则直接注入人血纤维蛋白胶。
③用气囊填塞堵住出血的支气管。大口经的Foley气囊管只能用金属气管镜帮助插入大支气管[4]。Gottlied[8]用纤支镜将4-Fr Fogartuy管(80cm长)送入段支气管,远端气囊注气后夹住,切除注射头,用大头针塞住管腔,保持气囊内的压力,退出纤支镜。Jolliet[9]则用肺动脉漂浮导管做为支气管填塞气囊管。直到1994年Freitag[10]才报告了特制的支气管气囊填塞管。气囊导管可以分离再连接。另一个导管可以在封堵支气管管腔的情况下,向远端支气管腔内滴注药物。
④在支气管镜帮助下,激光烧灼出血部位。
⑤清除管腔中的血块和分泌物,解除梗阻和窒息。
(3)注意事项
支气管镜检查治疗过程中,应当随时注意病人的反应,最好有相应的监护设备,要注意为病人供氧,以保证适当的SaO2浓度。支气管腔内置入填塞封堵气囊止血是临时措施,24~48h后应松开气囊,观察数小时后未见出血才可以拔除气囊管。如果继续出血,重新气囊止血或采取其它治疗方法。
3.2 支气管动脉造影(Selective Bronchial Angiography, SBA)与栓塞治疗(Bronchial Artery Embolization, BAE)
Eddy[6]复习了58篇文献后结论是:大咯血90%来自支气管动脉,肺动脉出血仅占5%。支气管动脉出血开始可能只是中等是咯血,但是由于体循环压力高,倾向于发生LTH。
(1)意义
选择性支气管动脉造影(SBA)和支气管动脉栓塞(BAE)不但可以准确地核实支气管动脉的出血部位,而且是LTH最有效的非手术治疗。Cremashi[11]报告209例,24h止血成功率为98%,一年成功率为82%。
(2)适应证和禁忌证。
因为BAE对病人的心肺功能影响很小,所以几乎所有支气管动脉出血都可以用BAE止血。解除危机情况之后,再做进一步治疗。BAE的禁忌证是:当脊髓动脉由支气管动脉发出时,禁止BAE,以预防脊髓缺血性损伤和截瘫。这种情况较少,平均不足1%[12],但必须重视,在做BAE之前,先用非离子型造影剂做SBA,仔细观察有无脊髓前动脉分支从支气管动脉发出,有无多个支气管动脉或其它供血支。确认出血部位支气管动脉之后,将导管尖端置于支气管动脉口内,进行BAE直到血流阻断为止。
(3)BAE失败的主要原因分析。
Cowling[13]认为主要是起源于膈动脉、肋间动脉、乳房内动脉和锁骨下动脉的侧枝循环与支气管动脉有交通支供血。这些交通支是因胸膜粘连导致胸壁血管长入肺内形成的。除此之外,肺韧带动脉也可以发生过度增生。所以Remy[14]主张:做BAE时,支气管动脉和非支气管动脉包括经胸膜到肺内的体循环动脉一定要清楚显影并予以栓塞。而李强[1]提示:如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,仍有出血,需考虑肺动脉出血的可能。最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动静脉畸形和肺动脉破裂。此时还应对肺动脉进行血管造影检查,明确病变,做相应的肺动脉栓塞。
BAE只是对LTH暂时止血的姑息疗法,它不能替代对因治疗。
三、LTH病因分析
目前已知引起咯血的疾病有近百种,给LTH病因诊断带来一定困难。统计数字显示:在美国[15]最常见的病因是肺慢性炎症性疾病和支气管肺癌。Stebbings[3]报告:新加坡83% LTH由活动性肺结核和结核后病变(支扩)引起。我国统计[1]:支扩占30%,肺癌占20%,肺结核占15%~20%。
病因诊断要注意详细地询问病史,仔细查阅既往病人医疗档案,全面查体,实验室血液、痰液检查,胸部X线和CT扫描,支气管镜检查和各种不同形式的活检,血管造影和同位素肺扫描等。汇总资料,认真分析。另外,注意特征可使诊断少走弯路。例如:儿童咯血最多见于支气管腺瘤,血管先天性畸形和气管、支气管内吸入异物。老年人咯血应注意支气管肺癌。高热病人咯血可以由肺脓肿、坏死性肺炎引起。风湿病、充血性心力衰竭伴咯血要想到二尖瓣狭窄和闭锁不全。下肢和下腔静脉血栓常引起肺动脉栓塞、肺梗死。而肺曲菌球型肺病,特征性影像表现(图7~9)有助于诊断。
四、手术治疗
1980年以前,只要支气管镜确定了血出部位,手术治疗是首选。还有些学者[16]认为:早期手术是唯一有效的选择。但是今天手术治疗只是众多有效治疗方法中的一个。
4.1 手术适应证和禁忌证
LTH病人心、肺功能等各项指标能够满足开胸手术的要求;手术能够根治性切除病变,去除咯血的病因,达到延长病人生命的目的;而采用非手术治疗方法无效或复发者均为手术适应证。一些学者[16,17]从临床经验出发认为:对主动脉瘤气管、支气管瘘、肺动、静脉畸形、肺包虫囊肿(棘球蚴病)、胸外伤、支气管腺瘤和非手术治疗无效的霉菌球大咯血等,应当首先考虑手术治疗。
LTH的禁忌证包括:
①双侧肺广泛出血或无法对出血部位定位者。
②病人一般情况差,心、肺功能或/和其它器官系统功能受损,不能耐受开胸手术者。
③有全身性出血倾向。
④晚期恶性肿瘤,手术不能根治肿瘤,不能延长病人生命者。
⑤二尖瓣狭窄引发的LTH属心脏外科手术。
4.2 术前确定出血部位
准确的检测出血部位是手术成功的关键,也是选择治疗方式和决定切除范围的依据。胸外科医生要注意以下三种情况:
(1)Knott-Craig[18] 报告120例大咯血,肺结核占88例。其中有一例影像学资料显示:右上叶肺结核(与典型病例2相似)。左肺上叶正常无病变。术前纤支镜检查未发现出血部位,推测是右肺上叶出血。手术切除了右肺上叶,手术后仅几个小时,左肺上叶再次大出血,病人死亡。我们也有一例咯血病人,术前CT发现右侧上腔静脉后方有巨大钙化淋巴结象结石一样压迫气管右侧壁(图10),其余未见异常。开始认为咯血由钙化淋巴结引起, 但纤支镜检查发现:出血来自左主支气管溃疡。这说明影像学显示的病变,不一定是出血部位,手术前必须明确出血部位。
(2)急诊来到医院的LTH病人,经常无既往医疗资料可查询,时间、条件和病情又不能做全面检查和特殊检查。教课书中介绍的:出血一侧发热,听诊出血部位呼吸音减弱,可以听到管性呼吸音或/和水泡音。X线胸片可见血液淤积形成的片状阴影和咯血与基础疾病一致的观点只能做诊断参考。我们常采用的出血定位方法是:对紧急插入双腔支气管插管的病人,因为左右两肺已经隔开,可以用生理盐水5~10ml交替地对双侧支气管反复冲洗、吸引、再冲洗、再吸引,反复数十次之后(用生理盐水总量约1000ml~1500ml),健康一侧支气管冲洗液变清,而出血一侧的支气管仍为血性。如果经大量生理盐水冲洗后,两侧冲洗液仍为血性,不能排除双侧出血的可能性。暂停手术,等待进一步检查结果。
(3)、双侧病变时(图11)更要仔细寻找和鉴别出血部位。胸部X线平片检查,双肺都看不到阴影时,注意气管和隆突部位出血。
4.3 麻醉
气管插管方式以快速静脉诱导插管为佳,防呛咳再出血。成人宜采用双腔支气管插管,静脉复合麻醉,便于术中操作和吸痰,也方便术中开放支气管管腔,检查出血点和在手术台上吸净支气管腔内的凝血块,使术毕用纤支镜清扫支气管腔更容易。小儿支气管细,无合适的双腔支气管插管,可选用细的气管插管,插入一侧主支气管,保持一侧气道通畅。术毕再将支气管内的插管退回到气管,进行吸痰和胀肺。
4.4 手术时机的选择
首先选用支气管气囊压迫或支气管动脉栓塞止住出血和咯血,手术尽量选在大咯血的间歇期,充分了解病人病情和心肺功能,准确判断出血部位、病变性质和范围,精确制定手术方案,减少手术并发症和死亡率。但是对其它治疗方法无效或不宜施行的LTH危急病人,只要手术有救活病人的希望,应当机立断,急诊手术。
4.5 手术方式
常采用的手术方式有4种。
(1)肺切除术
Conlan[19]总结123例大咯血,认为肺切除比药物治疗明显降低死亡率。肺切除常采用肺叶切除、肺段切除、双肺叶切除、多肺段切除和局部切除等。良性病变要避免扩大切除,尽量保留有功能的肺组织,全肺切除和补充全肺切除(Completely Pneumonectomy)只用于无功能肺出血(图12、13)。
(2)萎陷疗法。
(3)肺空洞引流。
(4)肺血管结扎。
传统的肺血管结扎有肺动脉结扎和“壁层胸膜肺血管阻断”2种方式。后一种方式是将所的肺与胸壁之间的血管及肺韧带的血管全部结扎,彻底阻断支气管动脉和非支气管动脉经胸膜到肺内的体循环动脉侧枝,达到止血的目的。而肺动脉结扎只有在肺动脉出血时才施行。与“壁层胸膜肺血管阻断”手术不同,Kaukantla[20]对LTH病人采用胸膜外支气管动脉结扎。作者认为:将来需要作肺移植、肺功能差的肺纤维化病人和胸膜腔有感染的LTH,BAE后又咯血者适合此术式。
五、降低LTH死亡率
(1)要强调LTH的不可预知性和“四早” Conlan[19]报告8例看上去非常稳定,无LTH先兆的病人,在等待手术和内窥镜检查时,突然大咯。Guimaraes[21]158例大咯血病人,只2/3有咯血史。象典型病例1那种类型的LTH,很难救治,只有在“四早”上下功夫,特别是“早发现苗头、早预防、提早做抢救的准备工作”。
(2)参加LTH抢救工作的一线人员必须平时训练有素,分工明确,一专多能。特别是掌握好双腔支气管插管、金属支气管镜检查、紧急快速气管切开等抢救性技能,遇到LTH病人紧急性况时能立即施治和检查。时间就是生命。常用的药品、器材和设备也必须常备不懈,抢救时取出就可使用。
(3)LTH很少因失血过多而死亡,绝大多数死于气管、支气管内凝血块窒息。100ml血液不能及时咯出和清除就可以充满病人的大小气道,引起窒息。对年老体弱,既往有肺功能损害和无力咯痰的病人必须格外重视预防窒息。
(4)不可轻易放弃LTH的抢救,已经发生窒息,呼吸停止的病人,如果能及时清除气道内血块,给予有效的人工呼吸,仍有救活成功的希望。

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