专科专病

当前位置:首页  > 专科专病  > 神经内科.康复科  > 诊疗技术

腔隙性梗死中西医结合诊疗常规

发布人:蔡敏珊 更新时间:2019-03-27

一、病名概念
腔隙性梗死是指发生在大脑深部的小灶性缺血性梗死。病灶大多位于基底节、内囊、丘脑、桥脑。梗死直径0.5~15mm,最大直径不超过20mm。梗死后的脑组织最终形成软化灶,外观如粟粒大小的小腔或筛孔样结构,故谓之“腔隙”。属于中医“缺血中风”范畴。 


二、诊断依据
1、发病多由高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病;
2、多无意识障碍;
3、腰穿脑脊液无红细胞;
4、临床表现都不严重,较常见的为纯感觉中风、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性中风等;
5、作头颅CT或MR检查可以明确诊断。 


三、鉴别诊断
1、    脑出血
(1)    多有高血压动脉硬化病史;
(2)    常在活动、情绪激动等因素下发病;
(3)    多突然起病,迅速进展,可在数分钟或数小时内达高峰;
(4)    发病后头痛、呕吐和血压升高;
(5)    常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状;
(6)    腰穿脑脊液多呈血性且颅内压增高;
(7)    CT或MRI可见出血部位、脑水肿及移位等改变。
2、    动脉硬化性脑梗死
(1)发病年龄多较高;
(2)具有本病的致病危险因素(如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等);
(3)发病前可有TIA;
(4)安静状态下或睡眠中发病;
(5)症状多在几小时或更长的时间内逐渐加重;
(6)无明显头痛、呕吐;
(7)多数病人意识清楚,而偏瘫、失语等神经系统体征明显;
(8)脑脊液多正常,头颅CT检查早期多正常,24~48小时后出现低密度
3、    脑栓塞
起病急骤,一般缺血范围较大,症状较重。常有心脏病史,尤其心房颤动时易发生,左侧大脑中动脉栓塞较常见。 


四、实验室检查
1、三大常规加血型;
2、CO2CP、BUN、Cr、Bsugar、UA、K、Na、CI、Ca、血脂五项、肝功能、血液流变学、凝血功能四项。
3、心电图、全胸片、头颅CT、必要时做MRI检查。 


五、中医诊断:缺血中风 


六、中医证候诊断
1、    肝阳暴亢: 半身不遂,舌强言謇或不语,口舌歪斜,眩晕头痛,面红目赤,
心烦易怒,口苦咽干,便秘尿黄,舌红或绛,苔黄或燥,脉弦有力或弦数。
2、风痰阻络: 半身不遂,舌强言謇或不语,口舌歪斜,偏身麻木,手足拘急疼痛,头晕目眩,舌质淡红,苔白腻或黄腻,脉弦滑。
3、痰热腑实: 半身不遂,舌强不语,口舌歪斜,口粘痰多,腹胀便秘,吞咽不利,舌红,苔黄腻或灰黑,脉弦滑大。
4、气虚血瘀: 半身不遂,肢体软弱,偏身麻木,口舌歪斜,言语謇涩或不语,口流涎,手足肿胀,面色苍白,气短乏力,心悸自汗,纳差便溏,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细缓、细涩或结代。
5、阴虚风动: 半身不遂,舌强言謇,口舌歪斜,偏身麻木,手足拘挛疼痛或蠕动,吞咽不利,眩晕耳鸣,心烦失眠,舌质红,苔少或光剥,脉细弦或细数。
    

七、分期标准:
急性期:发病后二周以内,中脏腑最长至一个月。
恢复期:发病二周或一个月至半年以内。
后遗症期:发病半年以上。 


八、治疗规范
(一)    、西医治疗:其治疗原则与动脉硬化性脑梗死相同。
1、调整血压
当患者收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg时,首先按一般内科常规降压处理,同时应避免剂量过大或应用交感神经阻滞剂,也不主张降压药与扩血管药联合使用,因为血压过低造成的再灌注损伤的后果将更为严重。若出现低血压,最常见的原因是血容量减少,重要的处理是纠正血容量过低,用升压药和静脉滴注有助于心输出量恢复到最佳状态。
2、血糖的处理
     对于中风后血糖增高的病人不管原来有无糖尿病,均应给予降糖治疗。可根据血糖水平高低皮下注射胰岛素,也可口服降糖药。但当血糖>10mmol/L时,应使用胰岛素加以控制。
3、脑保护剂
(1)营养和能量制剂:
①纽枢通(CTP):具有神经营养、调节物质代谢和抗血管硬化等药理作用。剂量:40~120mg加入5%葡萄糖250ml中缓慢滴注,每日1次,10日为一疗程。
②胞二磷胆碱:能稳定细胞膜,减少自由基的产生而减少脑缺血损害。剂量:500mg加入0.9%生理盐水250ml中静脉滴注,每日1次,10日为一疗程。
③脑复康注射液:可直接作用于大脑皮层,具有抗大脑皮质缺氧,活化大脑细胞,增进磷脂吸收与脑蛋白的合成作用。剂量:10g静脉滴注,每日1次,10日为一疗程。
④都可喜     0.4          bid
⑤脑复新     0.1~0.2      tid
(2)钙离子拮抗剂: 尼莫地平   20~40mg    tid
脑益嗪     25~50mg    tid
(3)自由基清除剂: 维生素E   100mg       tid
                 维生素C   100mg       tid
4、抗血小板药物:   阿司匹林   50~100mg   qd 
                 抵克立德   250mg       qd 
5、肌紧张改善剂:    妙纳       50mg        tid
(二)、中医药分型治疗         
1、中经络-肝阳暴亢:
(1)0.9%NS 500ml,
清开灵注射液60ml          ivdrip   qd
(2) 0.9%NS250~500ml,
灯盏细辛注射液20~40ml    ivdrip   qd
(3) 银杏叶片  2片                    tid
(4) 熄风通脑口服液10ml               tid
(5) 汤药予中风偏瘫1号方,每日1剂
2、中经络-风痰阻络:
(1)0.9%NS250~500ml,
灯盏细辛注射液20~40ml   ivdrip   qd     
(2) 通心络胶囊2~4粒                tid
(3) 汤药予中风偏瘫2号方,每日1剂
3、中经络-痰热腑实:
(1)0.9%NS 500ml,
清开灵注射液60ml         ivdrip   qd 
(2)0.9%NS250~500ml,
灯盏细辛注射液20~40ml   ivdrip   qd   
(3) 祛痰灵10ml                       tid 

(4) 汤药予星蒌承气汤加味,每日1剂。处方如下:
           胆星15克  全瓜蒌30克  生大黄12克(后下)元明粉10克(冲服)     
           枳实10克  川扑10克   丹皮15克       地龙15克
夏枯草15克 山栀15克
 4、中经络-气虚血瘀:
(1)0.9%NS250ml,
参麦针40ml 
丹参针20ml   ivdrip         qd  
(2)通心络胶囊2~4粒           tid
(3)汤药予补阳还五汤加减,每日1剂。处方如下:
黄芪30~60    当归10      赤芍15       川芎10   
田七3(冲)     鸡血藤30    白术15       云苓20     
淮山15       炙草3       丹参15~30    红花10
5、中经络-阴虚风动:
(1)0.9%NS250ml,
参麦针40ml 
丹参针20ml   ivdrip          qd   
(2) 熄风解痉口服液10ml         tid
(3)汤药予中风偏瘫3号方,每日1剂。
(三)、针灸治疗:
1、急性期:
(1)中脏腑:
闭症:十宣(针刺放血),针刺人中、百会、廉泉、合谷透劳宫(双)、丰隆(双)、太冲(双),用泻法。
    脱症:隔盐灸神阙,关元。
(2)中经络:
针刺上星透百会、人中、内关(双)、三阴交(双)极泉,尺泽、合谷透三间、委中(均患侧)。用醒脑开窍针法,舌强言謇或不语加风池(双),舌三针。
2、恢复期:
(1)软瘫期
①头皮针取穴:顶颞前斜线、顶颞后斜线。
针法:快速捻转手法,留针30分钟。
②体针取穴:健侧曲池、阳陵泉。患侧肩髃、手五里、手三里、合谷透三间、髀关、梁丘、足三里、丘墟。
针法:进针得气后,连接G6805-2型电针仪,连续波,强度以病人能耐受为度,留针30分钟,每天1次。
(2)痉挛期
取穴:患侧巨骨、天宗、肩髎、臑会、消泺、天井、外关、腕骨、三间透后溪、后溪透三间、环跳、居髎、殷门、纠内翻(承山向外旁开1寸处)、申脉、昆仑。
针法:进针得气后,连接G6805-2型电针仪,连续波,中等强度刺激,留针30分钟,每天1次。
3、后遗症期
(1)取穴:
肩不能抬举:C6夹脊,肩三针。
肩关节僵硬拘挛:天宗,巨骨,肩髎,肩贞。
肘关节僵硬拘挛:曲泽,天井。
腕关节僵硬拘挛:腕骨,大陵。
手指屈伸不利:鱼际,三间和后溪对透,八邪。
腰脊酸软:肾俞,足三里,三阴交,太溪。
髋外展无力:L4-5夹脊,居髎,跳跃(髋嵴最高点下2寸处)。
髋内收无力:急脉,阴廉,箕门,血海。
膝屈无力:承扶,殷门、环跳、委中。
膝伸无力:冲门,髀关,伏兔、四强(髌骨上缘中点直上4.5寸)。
提膝无力:血海、梁丘、阴市、伏兔。
足下垂:足起穴(内、外踝连线中点上1.5寸,胫骨外缘处)。
足内翻:申脉,纠内翻(承山向外旁开1寸处)。
肢体肿胀:阴陵泉,三阴交,中脘,水分。
偏身麻木:中脘,气海,后溪,申脉。
(2)针法:平补平泻手法,留针30分钟,每天1次。

九、疗效评定标准:
采用计分法,着眼于神志,语言,运动功能的恢复程度。
(一)、计分法
1、 神志状态:神志清醒4分;神志恍惚(思睡,唤醒后能与人言)3分;神志迷蒙(嗜睡、呼之答不确切)2分;昏聩(神昏同时兼有脱症)0分。
2、 语言表达:正常4分;一般表达,命名不能3分;说话成句而表达不全2分;不能说单词词组1分;语言不能或基本不能0分。
3、 上举肩关节:正常4分;上举全而肌力差3分;上举平肩或略过肩2分;上举不到肩1分;不能动或前后略摆动0分。
4、 上肢指关节:正常4分;手指分别动作有效而肌力差3分;握拳伸指2分;屈指、握不成拳、不能伸1分;不会动0分。
5、下肢髋关节:正常4分;抬高45o以上3分;不足45o 2分;摆动能平移1分;不能动0分。
6、下肢趾关节:正常4分;伸屈自如,力弱3分;伸屈不全2分;略动1分;不会动0分。
7、 综合功能:生活能自理,自由交谈4分;独立生活简单劳动而有部分功能不全3分;可行走,部分自理,尚需要辅助2分;可站立迈步,需人随时照料1分;卧床0分。
(二)、疗效评定:满分为28分,起点分最高不超过18分。
1、恶化:病情加重积分减少或死亡者;
2、无效:积分增加不足4分者;
3、有效:积分增加超过4分者;
4、显效:积分增加超过10分者;
5、基本痊愈:积分达24分以上者。

十、出院指征
1、生活能自理;
2、治疗后症状、体征明显改善,生活基本能自理;
3、治疗6-8周后,症状、体征改善不明显,生活尚不能自理;

登录后发布评论!
评论提交成功,待审核后显示
确定