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缺血性中风中西医结合诊疗规范

发布人:蔡敏珊 更新时间:2019-03-27

概念
缺血性中风是由于气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻。临床以突然昏仆,半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,偏身麻木等为主要表现的脑神疾病。西医学的脑梗塞、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作可参照本篇诊治
2. 诊断依据
2.1 诊断
      中医诊断:缺血性中风
      西医诊断:脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。
2.2     诊断依据
2.2.1 中医诊断依据
    主症:半身不遂,神识昏蒙,舌强语言变涩或失语,偏身感觉异常,口舌歪斜。
    次症:头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。
    其他:急性起病,发病前多有诱因,每因气怒、过劳、酗酒、感寒而诱发;常有前驱症状,发病年龄多在40岁以上。
   (使用说明)
    具备2个主症以上,或1个主症2个次症,结合起病、诱因、前驱症状、年龄则可确诊;如不具备上述条件,结合影像检查结果亦可确诊。
    结合临床,按有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类。即无神识昏蒙者为中经络,有神识昏蒙者为中脏腑。
    2.2.2 中医证候诊断
(一)中经络:
1.    肝阳暴亢:半身不遂,舌强言謇或不语、口舌歪斜、眩晕头痛、面红目赤、心烦易怒、口苦咽干、便秘尿黄、舌红或绛、苔黄或燥、脉弦有力或弦数。
2.    风痰阻络:半身不遂,舌强言謇或不语、口舌歪斜、偏身麻木、手足拘急疼痛、头晕目眩、舌质淡红、苔白腻或黄腻、脉弦滑。
3.    痰热腑实:半身不遂,舌强不语、口舌歪斜、口粘痰多、腹胀便秘、吞咽不利、舌红、苔黄腻或灰黑、脉弦滑大。
4.    气虚血瘀:半身不遂,肢体软弱、偏身麻木、口舌歪斜、言语謇涩或不语、口流涎、手足肿胀、面色苍白、气短乏力、心迹自汗、纳差便溏、舌质暗淡、苔薄白或白腻、脉细缓、细涩或结代。
5.    阴虚风动:半身不遂,舌强言謇、口舌歪斜、偏身麻木、手足拘挛疼痛或蠕动、吞咽、眩晕耳鸣、心烦失眠、舌质红、苔少或光剥、脉细弦或细数。
(二)    中脏腑:
1.    风火蔽窍:突然昏倒不省人事,两目斜视或直视,面红目赤,肢体强直,口噤项强,两手握紧拘急,甚则抽搐,角弓反张,舌红或绛,苔黄燥或焦黑,脉弦数。
2.    痰火闭窍:突然昏倒,昏愦不语,鼻鼾痰鸣,半身不遂或肢体强痉拘急,项强身热,燥扰不宁,两目直视,甚则频繁抽搐,大便秘结,舌红,苔黄厚腻,脉滑数有力。
3.    痰湿蒙窍:突然神昏迷睡,半身不遂而肢体松懈不温。面色晦垢,痰涎涌盛,四肢逆冷。舌质暗淡,苔白腻,脉沉滑或沉缓。
4.    元气衰败:突然神昏,肢体瘫软,手撒肢冷,汗多,重则周身湿冷,面色苍白,瞳孔散大,气息短促,二便失禁。舌淡紫或萎缩,苔白腻,脉沉缓或沉微。
     2.2.3 分期标准
急性期:发病后二周以内,中脏腑最长至一个月。
恢复期:发病二周或一个月至半年以内。
    后遗症期:发病半年以上。
2.2.4 西医诊断依据:
2.2.4.1 短暂性脑缺血发作
         (1) 短暂性的,可逆的局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者1-2次 
   多者数十次,多与动脉硬化有关,也可以是脑梗塞的前驱发作.
        (2) 可表现为颈内动脉系统和或椎-基底动脉系统的症状和体征.
        (3) 每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右,症状和体征在24小时
             内完全消失.
2.2.4.2 脑血栓形成
         (1) 常于安静状态下发病
        (2) 大多数无明显头痛和呕吐
        (3) 发病多缓慢,多逐渐进展,或阶段性进展,多与脑动脉粥样硬化有关,也
            可见于动脉炎,血液病.
        (4) 一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍,
        (5) 有颈内动脉和/或椎-基底动脉系统症状和体征.
        (6) 可配合CT 、MRI检查。
2.2.4.3 腔隙性脑梗塞
         (1) 发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性护亚急性起病
        (2) 多无意识障碍
        (3) 腰穿脑积液无红细胞,
        (4) 临床表现都不严重,较常见的为纯感觉中风,纯运动性偏瘫,共济失调,
            构音不全-手苯拙综合征,或纯感觉运动性中风.
        (5) 有条件的可行CT、MRI检查确诊.
2.2.4.4  脑栓塞
          (1) 多急骤起病,
         (2) 多数无前驱症状,
         (3) 一般意识清楚或短暂性意识障碍,
         (4) 有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征.
          (5) 腰穿脑积液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗塞
         (6) 栓子来源可为心源或非心源性,也可以同时伴有其他脏器,皮肤,粘膜 
             等栓塞症候.
3. 鉴别诊断
3.1    出血性中风
(1)    常于体力劳动或情绪激动时发病。
(2)    发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。
(3)    病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状
(4)    多有高血压病史。
(5) 腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)
(6) CT检查示出血区呈高密度灶。
注:多数脑出血可根据典型临床表现可与脑梗塞鉴别,但小量出血无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状,无法与脑梗塞鉴别,大面积脑梗塞全脑症状明显与脑出血类同,均需 CT检查确诊。
3.1     脑瘤
(1)    慢性起病,症状逐渐加剧;
(2)    有慢性颅内高压症状;
(3)    肿瘤压迫部位不同,出现不同的神经缺损症状;
(4)    眼底可见视神经水肿;脑脊液压力增高;
(5)    CT增强可见瘤体不同程度的强化;
(6)    MRI灌注检查可见瘤体血流增快;而脑梗塞未见血流。
3.2     痫病
(1)    多有先天因素或家族史;反复发作;
(2)    急性起病,发病前有眩晕、胸闷、叹息等先兆;
(3)    典型发作则突然仆倒,不醒人事,两目上视,口吐白沫,四肢抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,醒后不留后遗症;
(4)    脑电图检查有阳性表现,必要时脑CT、MRI、ECT等检查鉴别。
4. 实验室检查
4.1 三大常规加血型;
4.2 生化、电解质、肝功、甲免、血流变学、凝血三项、NO、ET、D二聚体;
4.3    心电图、脑电图、体感诱发电位、全胸片、颈椎片、B超;
4.4    头颅CT, 必要时做MRI、ECT检查。
5. 中医治疗规范
5.1  一般治疗:
5.1.1 早期卧床,保持安静;根据病情尽早进行康复训练。
5.1.2 急性期中经络者可暂时吸氧,中脏腑者持续吸氧。
5.1.3 保持呼吸道通畅。痰涎壅盛者,应及时吸痰、排痰、体位引流(必要时可支
        纤镜下吸痰),呼吸阻塞者,行气管切开。
5.1.4 吞咽困难,昏迷者,48-72小时内插胃管,进行鼻饲饮食及给药。
5.1.5 保持大便通畅,便秘腹胀者,临时泡服用番泻叶5-10克;痰热腑实者给予大承气汤、小承气汤、星蒌承气汤,煎水成150ml低位灌肠, 或开塞露灌肠。
5.1.6 尿潴留或尿失禁时,宜留置尿管,并用1/5000呋喃西林液250ml冲洗膀胱,每天2次。
5.2 中医分型治疗
5.2.1 针灸治疗:
(一)急性期:
(1)中脏腑:
 闭症:十宣(针刺放血),针刺人中、百会、廉泉、合谷透劳宫、内关、丰隆、太冲,用泻法。
 脱症:隔盐灸神阙,关元。
(2)中经络:针刺上星透百会、人中、内关、三阴交、极泉、合谷透三间、委中(均患侧)。用醒脑开窍针法,舌强言謇或不语加风池(双),舌三针。
(二)恢复期:
(1)软瘫取穴:曲池、阳陵泉(健侧)。肩  、手五里、手三里、合谷透三间、髀关、梁丘、足三里、丘墟,针法:进针得气后,每穴形针法1分钟,泻健侧,然后接G6805-2型电针仪,选用连续波,留针30分钟,每天1次。
(2)硬瘫取穴:巨骨、肩  、肩贞、臂  、天井、外关、腕骨、合谷、箕门、血海、阴陵泉、三阴交、丘墟、申脉(均患侧)。针法:进针得气后,每穴行补法1分钟,然后接G6805-2型电针仪,选用连续波,留针30分钟,每天1次。
(三)后遗症期:
肩不能抬举:C6夹脊,肩三针。
  肩关节僵硬拘挛:天宗,巨骨,肩  ,肩贞。
肘关节僵硬拘挛:曲泽,天井。
腕关节僵硬拘挛:腕骨,大陵。
 手指屈伸不利:鱼际,三间和后溪对透,八部。
 腰脊酸软:肾俞,足三里,三阴交,太溪。
 髋外展无力:L4-5夹脊,居  ,跳跃(髋嵴最高点下2寸处)。
 髋内收无力:急脉,阴廉,萁门,血海。
 膝屈无力:冲门,髀关,伏兔,伏兔。
 足下垂:足起穴(内、外踝连线中点上1.5寸,胫骨外缘处)。
 足内翻:申脉,纠内翻(承山向外旁开1寸处)。
 肢体肿胀:阴陵泉,三阴交,中脘,水分。
 偏身麻木:中脘,气海,后溪,申脉。
针法:平补平泻手法,留针30分钟,每天1次。
5.2.2 中药治疗:
1.中经络:
(1)     中成药:
a.灯盏花注射液20-40ml + 0.9%NS/5%GS/5%GNS250-500ml,静滴,每日1次, 10-14天/疗程。
b.盐酸川芎嗪120-160mg + 0.9%NS/5%GS/5%GNS250-500ml,静滴,每日 1次,10-14天/疗程。
c.复方丹参注射液20-40ml + 0.9%NS/5%GS/5%GNS250-500ml, 静滴,每日1次,10-14天/疗程.
d.银杏叶片,益欣康泰,通心络,田七口服液。
(2)    汤药:
  肝阳暴亢:治以平肝潜阳,方用天麻勾藤饮加减:
           天麻10     勾藤15(后下)   淮牛膝30   山栀15
           夏枯草15   生石决明30(先煎) 杭菊10   赤芍15
           丹皮15     地龙15
风痰阻络:治以平肝熄风,化痰通络,方用半夏白术天麻汤加减:
           法夏10 白术10 天麻10  胆星10 丹参15~30  菖蒲10
           远志15   郁金15  僵蚕10 乌蛇15 川芎10
  气虚血瘀:治以益气活血,化瘀通络,方用补阳还五汤加减:
            黄芪30-60  当归10  赤芍15  川芎10  田七3(冲)
鸡血藤30   白术15  云苓20   淮山15   炙草3
丹参15-30  红花10
                阴虚风动:治以育阴熄风,方用地黄饮子加减。
熟地15   生地15   山萸15  麦冬15   白芍30
肉苁蓉15  云苓15  寄生20  丹参15 鸡血藤30
2.中脏腑:
(1)阳闭(风火闭窍,痰火闭窍),治法:辛凉开窍。
①   5%GS    50ml
     醒脑静  20ml      iv   drip   qd
②   安宫牛黄丸1丸      po          Bid
(2)阴闭(痰湿蒙窍):治法:辛温开窍,方用涤痰汤加减:
法夏10  橘红10  竹茹10   枳实10  菖蒲15  郁金15
远志15   制胆星10  天麻10   制附片10(先煎)
(3)脱证(元气衰败):治法:大补元气,回阳固脱。
5%GS      20ml
参附针    10ml     iv 
6.西药治疗:
(一) 治疗原则
1.1 超早期治疗  
1.2 个体化原则
1.3 整体化原则
1.4 调整血压、提高血容量及微循环
1.5 脱水、降颅压和减轻脑水肿
1.6 对症治疗及防治并发症
1.7 早期康复治疗
1.8 病因危险因素预防干预
(二) 治疗
2.1     溶栓
(1)    尿激酶 2万u溶于生理盐水20ml静脉注射,每日1次,7-10为一疗程。或冲击疗法,50万u-200万u冲击治疗。
(2)    重组织纤溶酶原激活物
2.2      降纤治疗
(1)东菱克栓酶
1d: 10U  + NS200ml  ivgtt, 60-90min
3d, 5d:  5U + NS100ml  ivgtt, 90min
(2)降纤酶
       第1、2天10U + NS250ml,  ivgtt;第3、4天各5U。
2.3 抗血小板聚集
(1) 肠溶阿司匹林: 50mg,  po, qd。
(2) 抵克立得(Ticlid):  250mg, po, bid。
2.4 抗凝、降脂
(1)     藻酸酯钠(PSS): 100mg, po, tid。
(2)     利脂平:0.1  tid
注:2.1—2.3 要注意监测凝血三项禁忌症
2.5     脑神经保护治疗
2.5.1 钙离子拮抗剂
(1)     5%GNS 500ml+尼莫地平10mg, ivgtt, qd。
(2)     尼莫地平: 40mg, tid, po。
2.5.2 脑细胞激活剂
(1)    活诺林100-200mg+ NS250ml, ivgtt, qd, 10-14天/疗程
(2)    脑复康10mg ivgtt, qd, 10-14天/疗程
(3)    胞二磷胆碱(CDP-Choline)(尼可林,NICHOLIN),0.5-1g + 5%GS/NS/5%GNS 500ml, ivgtt, qd,10-14天/疗程。
(4)脑活素:  10—20ml  + NS250ml, ivgtt, qd, 10-14天/疗程
(5)脑复康: 0.4—1.2g, po, tid
(6)脑复新: 0.1-0.2 g, tid, po 
(7)都可喜(Duxil):  30mg, tid, po
2.4.3 阿片受体拮抗剂
纳酪酮: 0.4—0.8mg + 5%GS/NS/5%GNS 250ml,  ivgtt, qd  或  0.8mg + NS20ml,iv,qd-bid。
7.其他治疗
7.1. 康复治疗
康复治疗原则:早期参与;循序渐进;全面康复。
康复治疗目的:防治并发症,减少后遗症,促进功能恢复,发挥残余功能。
7.1.1 急性期: 保持肢体良好功能位置,辅助按摩、被动功能训练。
7.1.2 恢复期: 肌力2级以下:保持肢体处于良好功能位置,辅助按摩、被动功能训练。
             肌力2级以上:由被动运动转为主动功能训练。
             肌力3级以上:主动、全面功能训练。
7.2  常压氧疗法:恢复后无颅内高压者,可接受治疗。
7.3  HE-NE激光血管内照射治疗, 每天一次, 10次/疗程。
7.4  激光穴位照射,取穴同体针。
7.5 下肢关节运动仪:各期中风病患者,尤适应于早期病人。
7.6  中风治疗仪:各期中风病患者,尤适应于早期病人。
7.7  脑循环治疗仪:适用于急性期和恢复期的病人, 每次30-60min, qd-bid。
8. 中风病兼症治疗:
8.1 血管性痴呆:(1)百会、血管舒缩区、内关、三阴交、安眠。
               (2):本神、神庭、大接经法
8.2 髋关节松弛:环跳、髀关、秩边、阳陵泉。
8.3 失语症:(1)解语穴(自定名:任脉上,下颌骨后缘)、外金津、外玉液,
            (2) 舌针:心、聚泉
8.4 大小便失禁:(1)足运动感觉区、肾俞、秩边。
                (2)百会、关元俞、大肠俞。
8.5 吞咽困难:风池、外金津、外玉液
8.6 呃逆:(1)涌泉、外劳宫、中焦
          (2)四关穴、翳风
8.7 肩关节疼痛:肩三针
9. 出院指征
9.1 生活能自理
9.2 治疗后治疗后症状、体征明显改善,生活基本能自理
9.3 治疗6-8周后,症状、体征改善不明显,生活尚不能自理;
10. 随访计划
    出院后一周开始随访,初一个月,每周一次,二月后,每二周一次,
11. 临床评价指标评分
11.1 中医疗效评定标准:采用计分法,着眼于神志,语言,运动功能的恢复程度。
(一)计分法
1.神志状态:神志清醒4分,神志恍惚(思睡,唤醒后能与人言)3分,神志迷蒙(嗜睡和,呼之答不确切)2分,昏聩(神昏同时兼有脱症)0分。
2.语言表达正确4分,一般表达,命名不能3分,说话成句而表达不全2分,不能说单词词组1分,语言不能或基本不能0分。
3.上举肩关节正常4分,上举全而肌力差3分,上举平肩或略过肩2分,上举不到肩1分,不能动或前后略摆动0分。
4.上肢指关节正常4分,分手指分别动作有效而肌力差3分,握拳伸指2分,屈指、握不成拳、不能伸1分,不会动0分。
5.下肢髋关节正常4分,抬高45o以上3分,不足45o2分,摆动能平移1分,不能动0分。
i.    下肢趾关节正常4分,伸屈自如,力弱3分,伸屈不全2分,略动1分,不会动0分。
ii.    综合能力:生活自理,自由交谈4分,独立生活简单劳动而有部分功能不全3分,可行走,部分自理,尚需要辅助2分,可战立迈步,需人随时照料1分,卧床0分。
(二)疗效评定:
1.恶化:病情加重积分减少或死亡者。
2.无效:积分增加不足4分者。
3.有效:积分增加超过4分者。
4.显效:积分增加超过10分者。
5.基本痊愈:积分达24分以上者。
6.满分为28分,起点分最高不超过18分。

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