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单纯性肥胖诊疗规范

发布人:蔡敏珊 更新时间:2019-04-22
一、病名概念
肥胖是体内脂肪堆积过多和(或)分布异常的一种状态。分为单纯性肥胖和继发性肥胖两大类。单纯性肥胖是最常见的一种,无明显内分泌、代谢病病因,是多种严重危害健康(如糖尿病、冠心病、脑血管疾病、高血压、高血脂症等)的危险因子,在其发病中起着或为病因、或为诱因、或为加重因素、或兼而有之的作用。按照世界卫生组织(WHO)的定义,肥胖是一种疾病,它包括了肥胖本身对健康的损害以及肥胖的相关疾病如高血压、糖尿病、高血脂、心脑血管疾病和某些癌症等对健康的损害两个方面。
 
二.诊断依据
1、体重超过标准体重20%,或体重指数(体重/身高2)超过24者。
    2、病史中有肥胖家族史,自幼肥胖,进食较多,活动过少。
    3、善饥多食,便秘、腹胀,可有低换气综合征(少动、嗜睡、乏力、气促等),闭经、不育、阳萎。
    4、男性脂肪分布以颈、躯干部为主,四肢较少;女性以腹、腹以下、臀部及四肢为主。皮肤多汗,可有细条紫纹,皮肤感染.
5  空腹及餐后血浆胰岛素水平升高(空腹时30mu/L即30μU/ml,餐后可达200mU/L即200μU/ml),葡萄糖耐量减低,总脂、胆固醇、甘油三脂、游离脂肪酸、游离氨基酸常增高,高脂蛋白血症。血T3值可偏高,BMR正常。
6、除外继发性肥胖症:下丘脑综合征、空泡蝶鞍、垂体瘤、柯兴氏综合征、甲状腺、性腺功能减退症、多囊卵巢、水潴留性肥胖症等。
 
三.鉴别诊断
1.下丘脑性肥胖  
因下丘脑、垂体或其他邻近部位肿瘤、炎症、外伤、退性行变、肉芽肿等引起。临床上以脑部病变、肥胖、外生殖器发育不良及性功能减退为特征。
    2.皮质醇增多症(柯兴综合征)
    各种原因引起肾上腺皮质激素持续升高,导致向心性肥胖,满月脸,水牛背,女性男性化,多毛,面部多血质,座疮。血浆皮质醇水平升高,昼夜节律消失,地塞米松过夜抑制试验阳性。
    3.胰岛β细胞瘤
由于胰岛β细胞瘤(或增生)自主性分泌过量的胰岛素,导致饥饿感,全身无力,心悸,出冷汗,意识障碍等低血糖表现。患者常因饥饿感或避免由低血糖引起的症状而进食过多食物,因此,多数患者可发生肥胖。其低血糖发作时血糖水平常低于2.8mmol/l,而胰岛素水平升高,胰岛素(μU/ml)与血糖(mmol/l)比值>7.2。
 
四.实验室检查:
体重、身高、腰、腹、臀围、并计算标准体重、体重指数、腰臀围比等。
三大常规,肝功能十项,甲功三项1(T3,T4,TSH),血脂五项,血糖,血液流变学,凝血功能四项,尿酸,酮体,性激素六项,葡萄糖耐量试验。
 
中医诊断
1、病名诊断:肥胖。
2、证候诊断
①脾虚湿阻:肥胖,浮肿,疲乏无力,肢体困重,尿少,腹满,舌质淡红,苔薄腻,脉沉细或细滑。
②胃热湿阻:肥胖,头胀,眩晕,消谷善饥,肢重,困楚怠惰,口渴,喜饮,舌质红,苔腻微黄,脉滑或数。
③肝郁气滞:体胖,胸胁苦满,胃脘痞满,月经不调或闭经,失眠,多梦,舌质红,苔白或薄腻,脉弦细。
④脾肾阳虚:肥胖,疲乏无力,腰酸腿软,阳萎,阴寒,舌质淡红,苔白,脉沉细无力。
   ⑤阴虚内热:肥胖,头晕眼花,头胀头痛,腰膝酸软,五心烦热,舌质红,苔薄,脉细数微弦。

六.治疗方案
1.饮食治疗
原则:①日常饮食热能调查,了解每天能量的摄入与活动消耗情况,按照热能负平衡的原则制定处方。
②膳食总热量应根据病人的具体情况如年龄、劳动强度、治疗前的进食热量以及病情等,参照正常供给量,结合减肥的目标来决定。
③限制糖类供应。占总热能的40~55%。
④限制脂肪供应。占总热能的25~30%以下。
⑤适量蛋白质供应,控制在总热能的25~30%。
⑥鼓励食用新鲜低糖水果、蔬菜和粗粮。
治疗方法:
①饮食限制疗法—适合于超重或轻度肥胖者。适当限制患者的总热量,一般在5024~7536KJ(1200~1800kcal)。
②低热量饮食疗法—肥胖患者常用的饮食控制方法。热量的总摄入限制在每天2512~5024KJ(600~1200kcal)。
③超低热量饮食疗法—适用于重度肥胖及采用低热量饮食疗法加运动治疗无效的肥胖患者。将每天的能量摄入限制在2512KJ(600kcal)以内。
④绝食疗法—适用于重度肥胖患者应用超低热量饮食治疗效果不明显者。分为间歇绝食疗法和完全绝食疗法。前者指在原低热量饮食基础上,每周完全禁食24~48小时;后者指连续绝食1周。绝食疗法期间饮水不限。
2.运动处方 
① 运动方式 :选择以大肌群参与的动力型、节律性的有氧运动,如步行、慢走、骑自行车和游泳等。配合力量性练习不仅能降低体脂,还可以改善体型、增强肌力,同时还可以改善胰岛素抵抗。
② 运动强度 :有氧运动中,以50~70%VO2max或60~80%的最大心率为宜。30~40岁者,运动心率110~150次/分;40~49岁者,运动心率105~145次/分;50~60岁者,运动心率100~140次/分;60岁以上者,运动心率100~130次/分为合适。
③ 运动时间 :有氧运动时,每次运动时间应持续30~60min,其中包括准备活动时间5~10min,靶运动强度运动时间20~40min,放松运动时间5~10min。
④ 运动频率 :每周至少3次,5~7次为宜。
3. 行为疗法
行为疗法是帮助肥胖者改善其不良的生活习惯,建立健康的饮食和运动习惯,达到减轻体重、成功维持体形的治疗方法。
① 自我监测:指行为模式以及行为反馈的观察和记录。具体方法是观察和记录自己每天的行动,包括:1)总热量、脂肪、食物类别、摄入量、摄入方法、摄入时间,甚至进餐时的心情等饮食日记;2)运动种类、强度、时间、频率等运动日记;3)每天的体重变化日记。
② 刺激控制:指识别与不良生活方式有关的环境因素。
③ 认知重塑:指改变患者不符合实际的目标和不正确的想法。
④ 应激处理:应激主要与反弹和过多摄入有关,可触发不健康的饮食行为,应激处理是教会患者识别和应付应激和紧张。
⑤ 厌恶疗法:使肥胖者产生厌食,避免过食。
4. 针灸
治法: 取脾经,胃经,冲脉,任脉穴位为主。
处方:
主穴:中脘、气海、滑肉门、大横、梁丘。
配穴:脾虚不运型配足三里、阴陵泉、三阴交、公孙;胃热滞脾型配合谷、曲池、丰隆、内庭;痰浊内盛型配肺俞、太渊、丰隆、章门、太白;脾肾阳虚型配关元、足三里、三阴交、照海。食欲亢进明显配上脘、手三里、足三里、下巨虚;便秘配腹结、支沟、上巨虚;闭经或月经稀少配合谷、关元、带脉、子宫、血海、三阴交;浮肿配上脘、水分、天枢、太渊、阴陵泉、阴谷、复溜。伴高血压病者配风池、太冲;伴高脂血症者配足三里、太白、阳陵泉;伴冠心病者配内关、膻中、三阴交;伴糖尿病者配阳池、足三里、三阴交。
耳穴:王不留行籽贴肺、胃、脾、大肠、交感、内分泌、三焦、下丘脑、皮质下,嗜睡加神门,便秘加便秘点。每3天1次,2月为1疗程。
5. 物理因子
中频采用高级电脑中频电疗仪,利用中频电流作用于肥胖部位,使其运动产生热能,使体内脂肪一部分消耗掉,一部分转化成肌肉而达到减肥效果,同时对降低人体胆固醇、甘油三酯有明显疗效。治疗时用1号大电极对称置于腹部的天枢穴,2号大电极置于腰部两侧的肾俞穴。中频采用 l- 2 kc,每天 1次,7d为 1疗程,每次30min,l疗程后休息1周,共做4疗程。在治疗过程中局部有麻感和紧缩感,腹部肌肉做有节律的收缩运动,尽量加大输出电流强度,使腹部尽量收缩,当局部感到疼痛或不适时可适量减少输出电流,这样可获得最佳治疗效果。
6. 辨证施治:
①脾虚湿阻  治则:健脾益气利湿   防己黄芪汤合苓桂术甘汤加减。
黄芪25  防己10 苍术10 白术10 茯苓15 泽泻15 车前子20 桂枝20 甘草5莱菔子15
②胃热湿阻  治则:清热利湿       防风通圣散合己椒苈黄丸加减。
防风10 黄芩10 白术10 炒栀子10 防己10 椒目5 葶苈子10 草决明15
③肝郁气滞  治则:疏肝理气清热   柴胡疏肝散加减。
柴胡10 枳壳10 香附10 白术15 茯苓20 郁金10 丹皮10 黄芩10 莱菔子15草决明15 合欢花10
④脾肾阳虚  治则:温肾健脾化湿   金匮肾气丸合防己黄芪汤加减。
熟地15 茯苓20 山臾肉10 丹皮10 泽泻15 炮附子5 肉桂1.5 黄芪15 防己10  茅根20
⑤阴虚内热  治则:滋养肝肾        杞菊地黄丸加减。
生地20 泽泻15 杞子15 菊花15 黄精15 元参10 女贞子15 酸枣仁10 石斛10葛根10
七、疗效标准
有效:疗程结束时体重下降3kg以上,或脂肪百分率下降5%。
显效:疗程结束时体重下降5kg以上,或脂肪百分率下降5%以上。
近期临床治愈:疗程结束时,体重下降已达到标准体重或超重范围。
远期疗效:随访一年以上,仍能维持原有疗效。
无效:体重无明显变化。
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