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2013社会医疗保险宣传

发布人: 发布时间:2017-05-31
2013社保年度社会医疗保险待遇调整要点
一、扩大基本医疗保险特定病种范围
将各类恶性肿瘤(放疗、化疗)纳入基本医疗保险特定病种范围,特定病种由原来5种(肝移植术后、血友病、慢性肾功能衰竭、肾移植术后、骨髓移植术后)增加至6种。
注:①各类恶性肿瘤门诊(放、化疗)为限期治疗的特定病种:该特定病种自认定并登记备案之日起,设12个月治疗期期,治疗期间的医保费用按基本医疗保险特定病种有关规定报销。超过规定治疗期限仍需放、化疗的,应向市社会保险经办部门申请延期治疗手续,经审定后,每次可延期12个月。②各类恶性肿瘤门诊(放、化疗)应选定选定市内一家定点医疗机构进行门诊放、化疗。参保人如需变更就诊医院,应到市社会保险经办部门申办变更就医医院备案手续,经备案后才能到变更后的定点医疗机构进行放、化疗并享受相应的医疗保险待遇。
二、提高部分医用材料医保支付比例
将各种人造器官及体内置放医用材料医保支付比例由50%调整为70%。
三、降低补充医疗保险起付额
将补充医疗保险起付额从4000元调整为3000元,即参保人因病住院,享受基本医疗保险住院基本医疗保险待遇(含特定病种门诊医疗费用报销待遇)后,社保年度内(上年度的7月1日到下年度的6月30日)个人支付的医保费用累计超过3000元以上部分,由补充医疗保险统筹基金支付90%。
中山市特殊病种及特定病种办事指引
一、认定登记所需材料
(一)特殊或特定病种责任医生填写的《中山市社会医疗保险特定病种、特殊病种审核认定书》(原件);
(二)有关支持申请认定该病种诊断的检查、检验报告单(原件或复印件);
(三)近期门诊病历(审核原件,复印件备案);
(四)曾住院的提供疾病诊断证明书、出院记录、手术记录等医学资料(原件或复印件)。
(五)个人社保卡及身份证(原件)。
二、办理流程
(一)参保人到定点医疗机构的责任医生处填写《中山市社会医疗保险特定病种、特殊病种审核认定书》,医院医务科审核确认并加盖印章,备齐相关资料;
(二)提交所需资料到社保局医保科前台审核;
(三)符合认定标准的,给予登记备案,发给《中山市补充医疗保险特殊病种门诊专用病历》或《中山市基本医疗保险特定病种门诊专用病历》。自核定之日起享受补充医疗保险特殊病种门诊统筹待遇或基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇。
三、注意事项
(一)既参加了基本医疗保险又参加了补充医疗保险的参保人符合病种认定标准的,可同时申请特定病种和特殊病种医保待遇;只参加基本医疗保险的参保人只能申请特定病种。
(二)对难以判断是否符合认定条件或异地定居(工作)人员的,可提供相关资料给市社会保险基金管理局,由市社会保险基金管理局组织相关医疗专家界定,于接到完整申报资料后2个月内给予答复。
(三)特殊或特定病种责任医生是由市社会保险基金管理局指定,认定标准是享受医保待遇的准入条件,不等同于疾病诊断标准。
四、中山市现行特殊、特定病种及中医院的认定专家
(一)特殊病种:21种
1、各类恶性肿瘤:专科副主任以上职称医生
2、慢性肾功能衰竭尿毒症期(非透析治疗):李燕林、杨进
3、慢性阻塞性肺气肿并肺原性心脏病:李乐愚、缪灿铭、李雪山、黄振炎、林玉珍、郭应军、李亮、缪英年、吴志光、王云庭、钟少书、陈正贵
4、高血压病:李乐愚、缪灿铭、李雪山、甘礼明、黄振炎、林玉珍、李燕林、杨进、方灿途、林泽宏、杨楠、何希俊、白伟杰、王本国、郭应军、李亮、缪英年、吴志光、王云庭、钟少书、符滨、陈正贵、濮欣
5、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞):李乐愚、缪灿铭、李雪山、黄振炎、林玉珍、郭应军、李亮、缪英年、吴志光、王云庭、钟少书、陈正贵
6、糖尿病:李乐愚、缪灿铭、李雪山、甘礼明、黄振炎、林玉珍、李燕林、杨进、方灿途、林泽宏、杨楠、何希俊、白伟杰、王本国、郭应军、李亮、缪英年、吴志光、王云庭、钟少书、符滨、陈正贵、濮欣
7、系统性红斑狼疮:李燕林、杨进
8、帕金森氏综合征:杨楠、何希俊、白伟杰、王本国
9、精神分裂症:无
10、再生障碍性贫血:岑英文
11、慢性心功能衰竭(心功能II级以上):李乐愚、缪灿铭、李雪山、黄振炎、林玉珍、郭应军、李亮、缪英年、吴志光、王云庭、钟少书、陈正贵
12、肝硬化(失代偿期):甘礼明、王云庭、黄安安、符滨
13、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型):甘礼明、王云庭、黄安安、符滨
14、类风湿性关节炎:李燕林、杨进
15、珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血):岑英文
16、癫痫:杨楠、何希俊、白伟杰、王本国
17、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症):杨楠、何希俊、白伟杰、王本国
18、多发性硬化:杨楠、何希俊、白伟杰、王本国
19、重症肌无力:杨楠、何希俊、白伟杰、王本国
20、强直性脊柱炎:李燕林、陈敢峰、刘永恒、陈世忠、吴俊哲
21、肾病综合征:李燕林、杨进
(二)特定病种:6种
1、慢性肾功能衰竭(限透析治疗):李燕林
2、肾移植术后(限抗排斥治疗):李燕林
3、骨髓移植术后(限抗排斥治疗):岑英文
4、肝移植术后(限抗排斥治疗):甘礼明
5、血友病:岑英文
6、各类恶性肿瘤门诊(放、化疗):专科副主任以上职称医生
五、特殊病种、特定病种门诊专用病历本的续发
从2012年起,特殊病种、特定病种门诊专用病历本由各定点医疗机构代发续发。参保人门诊专用病历本记录完毕后,可持原有门诊专用病历本到医院门诊专用病历本续发处免费领取新的病历本,并自行填写封面信息和病历起用时间。同时旧的病历本将不再使用,由参保人作为健康档案妥善保管,以备复查。
我院特殊病种、特定病种门诊专用病历本续发处设在:医院本部一楼大堂便民服务中心,悦来门诊部设在一楼咨询台。

市外转院办事指引
一、转院条件
(一)市内医疗机构无足够条件诊治及抢救的危重患者;
(二)经本市三级医院检查会诊仍不能确诊的疑难疾病;
(三)病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检查治疗项目。
二、转诊流程
(一)主管医生开具《中山市社会医疗保险市外转诊审批表》,并经科主任签字同意。
(二)医务科科长或院长审批后,医务科通过医疗保险信息平台报送市社会保险经办机构备案,并把市外转诊审批表传真到社保局医保科。如确因病情特殊需要转往市外非定点医疗机构的,尚需经市社会保险基金管理局医保科审批。
(三)参保人到市外医院治疗。
三、注意事项
(一)市外转诊必须在具有转院资格的定点医院办理,非特殊情况下只能转往市外定点医院。
(二)在市外住院后补办《中山市社会医疗保险市外转诊审批表》的或未办理转院报批手续的而自行转院就医的,医疗费用自理。
(三)经过转诊到市外定点医院就诊时,必须携带《中山市社会医疗保险市外转诊审批表》
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