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小陷胸汤证初探

发布人:蔡敏珊 更新时间:2020-03-13
《伤寒论》第138条:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸湯主之。

小陷胸汤方:黄连一两,半夏半升(洗)瓜蒌实大者一枚

上三味,以水六升,先煮瓜蒌,取三升,去滓,内诸药煮取二升,去滓。分温三服。

小结胸汤主治热实结胸之轻证,病变在心下胃脘部,病位局限;按之则痛,不按不痛(临证虽也有不按也痛者,但远比大结胸疼痛拒按,手不可近者的程度轻)。之所以说其为热实结胸之轻证,是与大陷胸汤相比较而言。大结胸证也为水热结实,病位较广,邪结深重。由于是热实轻证,故不宜泻热逐水破结,而应清热涤痰开结。方中方中黄连苦寒,清泄心下热结;半夏辛温,祛痰涤饮开结,两味合用,苦降辛开,而善治痰热互结之证。瓜蒌清热化痰,宽胸散结,既能配黄连清泄热邪,又能协半夏化痰开结,三药合用,相辅相成,使痰热各自分消,结滞得以开散。

抓住小陷胸汤证的方证“痰、热、结” 特点,对于临床使用该方,意义较大。《内台方义》记载,小陷胸汤治心下结痛,气喘而闷者。《丹溪心法》介绍,治食积及痰壅滞而喘急者,为末糊丸服之。《张氏医通》说,凡咳嗽面赤,胸腹胁常热,唯手足有凉时,其脉洪者,热痰在膈上也,小陷胸汤治之。可见只要是痰热互结,都可使用该方。





现举例赖海标老师使用小陷胸汤病案:

现举例赖海标老师使用小陷胸汤病案:
患者:赵某,男,61岁。

主诉:反复尿频尿急5个月。

现病史:近一年来症状进行性加重,尿频尿急,排尿等待,尿线中断,胸闷胀痛,咽喉不适,反酸,呃逆,口干口苦晚上明显,睡眠差,平时少汗。舌红,苔稍黄腻,脉弦数。

胃镜检查提示:反流性食道炎,反流性胃炎

西医诊断:前列腺增生 反流性胃炎反流性食道炎

老师考虑为少阳阳明合病,予大柴胡汤合小陷胸汤加减: 

北柴胡10克   黄芩10克  姜半夏15克
生姜15克    黑枣15克   枳实(蒸)10克
熟大黄5克   海螵蛸15克  瓜蒌皮15克
黄连 5克    土牛膝 15克  
每天一剂,温分服。

患者除了胸闷胀痛、口干口苦等少阳证,伴有咽喉不适,反酸,呃逆等症,考虑为痰热互结于心下,予大柴胡汤合小陷胸汤清热化痰,下气散结,药后患者症状逐渐缓解。

老师临证时指导我们,临证使用小陷胸汤,需要与大陷胸丸、大陷胸汤鉴别。柯韵伯在《伤寒来苏集·伤寒论注·陷胸汤证》已作清晰比较:“结胸有热实,亦有寒实。太阳病误下,成热实结胸,外无大热,内有大热也。太阴病误下,成寒实结胸,胸中结硬,外内无热证也。沉为在里,紧则为寒,此正水结胸胁之脉。心下满痛,按之石硬,此正水结胸胁之症。然其脉其症,不异于寒实结胸,故必审其为病发于阳,误下热入所致,乃可用大陷胸汤,是谓治病必求其本耳。”

小陷胸汤也需要与三泻心汤鉴别。“心下痞”多治以半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。《伤寒论》第149条,从病入少阳误用下法的三种转归及与结胸证对比的角度,论述痞证的辨治。伤寒五六日,出现“呕而发热”者,是外邪已入少阳,属小柴胡汤的适应证。若以他药误下,则可出现三种转归:一是柴胡证仍在,仍可与小柴胡汤。二是误下邪热内陷,其中又有两种情况:①若热与痰水互结,则形成心下满而硬痛的大结胸证;②若邪陷心下,胃气呆滞,湿浊壅聚,则形成痞证。治当辛开苦降,和胃消痞,宜半夏泻心汤。临证是需要辨明结胸证的硬痛与痞证的但满不痛,才能准确用药。


赖海标按:

小陷胸汤证的病机是痰热互结于心下,治宜清热涤痰,开畅气机,宽胸散结。方中以瓜蒌实(包括瓜蒌皮和瓜蒌仁)清热涤痰,宽胸散结,且具润燥滑肠之功,开痰火下行之路而畅气机,为主药。黄连泻热降火,清心除烦,助瓜蒌实泄热降浊;半夏降逆和胃,燥湿化痰,开结消痞,助瓜蒌实涤痰宽胸。半夏与黄连并用,辛开苦降,通畅气机,共为辅药。全方三味相合,涤痰泄热,开降气机,使郁结得开,痰火下行,结胸自除。

小陷胸汤与大陷胸汤均为伤寒误治,邪热内陷而与痰(水)互结的结胸病而设。但小陷胸汤主治痰热互结心下的“小结胸病”,病变部位较窄,仅在心下,按之则痛,病情较轻;而大陷胸汤主治为水热互结胸腹的“大结胸病”,病变部位较宽,自心下至少腹,硬满而痛不可近,病情较重。故小陷胸汤之用黄连清热,轻于大陷胸汤之用大黄泻热;小陷胸之用半夏化痰,缓于大陷胸之用甘遂逐饮;小陷胸之用瓜蒌润利,弱于大陷胸之用芒硝攻下。因此,小陷胸汤为清热涤痰之剂,而大陷胸汤为泻热逐水之方,两方虽病机证治相近,但轻重缓急有别。








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